Formulaire D’historique Médical

Date:

Nom du patient:

Date d'aujourd'hui:

Raison de la visite d'aujourd'hui:

Age:

Taille:

Poids:

Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement (y compris l'aspirine et les médicaments en vente libre):

Indiquez toutes les interventions chirurgicales que vous avez subies (y compris la chirurgie plastique):

Date:

Chirurgie:

Prenez-vous des suppléments à base de plantes ou des vitamines (notamment Gingko, Gingembre, Ail, Millepertuis, C, E, Huiles de poisson)?

Indiquez toutes les allergies aux médicaments (y compris le latex):

Fumez-vous ?
OUINON

Si OUI; depuis combien de temps?

Consommez-vous de l'alcool ?
OUINON

Si OUI ; combien ?

Avez-vous eu les symptômes suivants ?

Douleurs thoraciques:
OUINON

Maladie du sein:
OUINON

Crises d'épilepsie:
OUINON

Murmure cardiaque:
OUINON

Trouble de la thyroïde:
OUINON

Problèmes de cicatrisation:
OUINON

Hypertension artérielle:
OUINON

Hépatite C:
OUINON

Problèmes émotionnels:
OUINON

Anémie Diabète:
OUINON

Problèmes rénaux:
OUINON

VIH:
OUINON

Cancer:
OUINON

Asthme:
OUINON

Sécheresse des yeux:
OUINON

Troubles de la coagulation:
OUINON