Formulaire D’historique Médical

    Date:
    Nom du patient:
    Date d'aujourd'hui:
    Raison de la visite d'aujourd'hui:
    Age:
    Taille:
    Poids:
    Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement (y compris l'aspirine et les médicaments en vente libre):
    Indiquez toutes les interventions chirurgicales que vous avez subies (y compris la chirurgie plastique):
    Date:
    Chirurgie:
    Prenez-vous des suppléments à base de plantes ou des vitamines (notamment Gingko, Gingembre, Ail, Millepertuis, C, E, Huiles de poisson)?
    Indiquez toutes les allergies aux médicaments (y compris le latex):
    Fumez-vous ?
    OUINON
    Si OUI; depuis combien de temps?
    Consommez-vous de l'alcool ?
    OUINON
    Si OUI ; combien ?
    Avez-vous eu les symptômes suivants ?
    Douleurs thoraciques:
    OUINON
    Maladie du sein:
    OUINON
    Crises d'épilepsie:
    OUINON
    Murmure cardiaque:
    OUINON
    Trouble de la thyroïde:
    OUINON
    Problèmes de cicatrisation:
    OUINON
    Hypertension artérielle:
    OUINON
    Hépatite C:
    OUINON
    Problèmes émotionnels:
    OUINON
    Anémie Diabète:
    OUINON
    Problèmes rénaux:
    OUINON
    VIH:
    OUINON
    Cancer:
    OUINON
    Asthme:
    OUINON
    Sécheresse des yeux:
    OUINON
    Troubles de la coagulation:
    OUINON

      Date:

      Nom du patient:

      Date d'aujourd'hui:

      Raison de la visite d'aujourd'hui:

      Age:

      Taille:

      Poids:

      Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement (y compris l'aspirine et les médicaments en vente libre):

      Indiquez toutes les interventions chirurgicales que vous avez subies (y compris la chirurgie plastique):

      Date:

      Chirurgie:

      Prenez-vous des suppléments à base de plantes ou des vitamines (notamment Gingko, Gingembre, Ail, Millepertuis, C, E, Huiles de poisson)?

      Indiquez toutes les allergies aux médicaments (y compris le latex):

      Fumez-vous ?
      OUINON

      If YES; How long?

      Consommez-vous de l'alcool ?
      OUINON

      Si OUI ; combien ?

      Avez-vous eu les symptômes suivants ?

      Douleurs thoraciques:
      OUINON
      Maladie du sein:
      OUINON
      Crises d'épilepsie:
      OUINON
      Murmure cardiaque:
      OUINON
      Trouble de la thyroïde:
      OUINON
      Problèmes de cicatrisation:
      OUINON
      Hypertension artérielle:
      OUINON
      Hépatite C:
      OUINON
      Problèmes émotionnels:
      OUINON
      Anémie Diabète:
      OUINON
      Problèmes rénaux:
      OUINON
      VIH:
      OUINON
      Cancer:
      OUINON
      Asthme:
      OUINON
      Sécheresse des yeux:
      OUINON
      Troubles de la coagulation:
      OUINON