Formulario De Historia Clínica

    Fecha de Posible Cirugía:
    Nombre Del Paciente:
    Fecha De Hoy:
    Razones Por La Visita:
    Edad:
    Altura:
    Peso:
    Liste por favor todos los medicamentos que actualmente está tomando (incluyendo aspirinas y otros medicamentos sin prescripción):
    Enumere todas las operaciones que a tenido (incluyendo cirugías plásticas):
    Fecha:
    Cirugía:
    Está tomando suplementos dietarios, hierba o vitaminas (especialmente Gingo, Jengibre, Ajo, St. John’s Wort, C,E, Aceite de pescado)?:
    Enumere todas las drogas a las que es alérgico (incluyendo látex)
    Es fumador?
    NO
    Si es Si: Por cuanto tiempo?
    Toma alcohol?
    NO
    Si es sí, cuanto?
    Tiene algunos de estos?
    Dolor De Pecho:
    NO
    Enfermedad Mamaria:
    NO
    Convulsiones:
    NO
    Soplo Cardíaco:
    NO
    Desorden De Tiroide:
    NO
    Problemas Con Cicatrices:
    NO
    Alta Presión Sanguínea:
    NO
    Hepatitis C:
    NO
    Problemas Emocionales:
    NO
    Anemia De Diabetes:
    NO
    Problemas De Riñon:
    NO
    VIH:
    NO
    Cáncer:
    NO
    Asma:
    NO
    Sequedad De Ojos:
    NO
    Desordenes Sangrantes:
    NO

      Fecha de Posible Cirugía:

      Nombre Del Paciente:

      Fecha De Hoy:

      Razones Por La Visita:

      Edad:

      Altura:

      Peso:

      Liste por favor todos los medicamentos que actualmente está tomando (incluyendo aspirinas y otros medicamentos sin prescripción):

      Enumere todas las operaciones que a tenido (incluyendo cirugías plásticas):

      Fecha:

      Cirugía:

      Está tomando suplementos dietarios, hierba o vitaminas (especialmente Gingo, Jengibre, Ajo, St. John’s Wort, C,E, Aceite de pescado)?:

      Enumere todas las drogas a las que es alérgico (incluyendo látex):

      Es fumador?
      NO

      Si es Si: Por cuanto tiempo?

      Toma alcohol?
      NO

      If YES; How much?:

      Tiene algunos de estos?

      Dolor De Pecho:
      NO
      Enfermedad Mamaria:
      NO
      Convulsiones:
      NO
      Soplo Cardíaco:
      NO
      Desorden De Tiroide:
      NO
      Problemas Con Cicatrices:
      NO
      Alta Presión Sanguínea:
      NO
      Hepatitis C:
      NO
      Problemas Emocionales:
      NO
      Anemia De Diabetes:
      NO
      Problemas De Riñon:
      NO
      VIH:
      NO
      Cáncer:
      NO
      Asma:
      NO
      Sequedad De Ojos:
      NO
      Desordenes Sangrantes:
      NO