Anamnesebogen

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    Datum:
    Patienten Name:
    Heutige Datum:
    Grund für den heutigen Besuch:
    Alter:
    Größe:
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    Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen (einschließlich Aspirin und nicht verschreibungspflichtige):
    Listen Sie alle Operationen auf, die Sie hatten (einschließlich plastischer Chirurgie):
    Datum:
    Operation:
    Nehmen Sie pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel oder Vitamine ein (insbesondere Ginkgo, Ingwer, Knoblauch, Johanniskraut, C, E, Fischöle)?:
    Listen Sie Alle Arzneimittelallergien (einschließlich Latex) auf:
    Rauchen Sie?
    JANEIN
    Falls ja; Wie lange?
    Trinken Sie Alkohol?
    JANEIN
    Falls ja; Wie viel?:
    Hatten Sie folgendes?
    Brustschmerzen:
    JANEIN
    Brustkrankheit:
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    Krampfanfälle:
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    Herzgeräusch:
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    Schilddrüsenerkrankung:
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    Probleme mit Narbenbildung:
    JANEIN
    Bluthochdruck:
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    Hepatitis C:
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    Emotionale Probleme:
    JANEIN
    Anämie Diabetes:
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    Nierenprobleme:
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    HIV:
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    Krebs:
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    Asthma:
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    Trockenheit der Augen:
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    Blutungsstörungen:
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